DESCRIPTION

Le syndrome de Gorham-Stout est une maladie rare d'étiologie inconnue et que l'on pense être le résultat d'un processus endothélial localisé de vaisseaux lymphatiques menant à la destruction et à l'absorption de l'os.
La maladie a été décrite chez des patients dont l’âge allait d'1 mois à 75 ans. Elle a été décrite pour la première fois par Jackson en 1838 chez un garçon de 12 ans présentant une ostéolyse totale de l'humérus. En 1955, Gorham et Stout ont défini plus précisément les principales caractéristiques pathologiques de cette maladie rare, la qualifiant de prolifération intraosseuse non maligne du tissu vasculaire causant une ostéolyse massive. Les caractéristiques en images de la maladie de Gorham par radiographie conventionnelle, TDM, I.R.M. et scintigraphie ont été montrées ailleurs dans les textes écrits sur cette maladie et la plupart des cas ont échoué à montrer la nature vasculaire de la lésion, caractéristique pathologique importante de la maladie. De plus, étant donné le manque de résultats spécifiques sur les images conventionnelles, incluant celles de la radiographie conventionnelle et de la TDM, le diagnostic de la maladie de Gorham peut être très difficile à prononcer. D'autres maladies, telle la maladie osseuse de Paget et des métastases peuvent présenter une apparence similaire. Bien que la maladie soit assez bien décrite, elle n'est pas assez répandue pour être reconnue facilement. Il faut parfois plusieurs années pour identifier la maladie. Étant donné sa rareté, il est extrêmement inhabituel qu'un cas de maladie de Gorham soit décelé dès le début d'un incident et qu'un traitement auxiliaire soit immédiatement mis en place. Cependant, étant donné la nature de la maladie, on peut s'attendre à ce que des fractures répétées soient habituelles. Dans la plupart des cas, la maladie n'est pas identifiée jusqu'à ce qu'une
fracture se produise et que la guérison de l'os soit retardée ou gênée.

Cette maladie touche les deux sexes de manière équivalente et se révèle être post-traumatique dans beaucoup de cas. Il a été établi que les premiers signes cliniques se produisent n'importe quand, entre l'enfance et l'âge adulte ; ils se manifestent habituellement d'un seul côté et présentent une prolifération lymphatique à foyer simple sur un os ou des os adjacents (comme les vertèbres). Des tissus mous environnants peuvent aussi être atteints, produisant une atrophie diffuse du muscle. Toute partie du squelette peut être atteinte. Une atteinte à la cage thoracique est progressive et mortelle. L'évolution pathologique conduit à un remplacement de l'os normal par un tissu lymphatique à l'expansion agressive. On ne sait pas quelle est la cause de ce changement dans l'os, ni si tous les os d'un individu atteint sont susceptibles de réagir de cette manière agressive à égalité. Étant donné que c'est le mode le plus commun pour le traumatisme, il est raisonnable de déduire que l'épisode traumatique initie la suite des événements. Dans la mesure où la néovascularisation du caillot qui se forme entre les fragments de la fracture est la première étape dans la guérison de l'os, il est tentant de penser qu'une erreur dans ce processus ou dans le contrôle de ce processus est à la base de la maladie de Gorham. Des tissus néovasculaires proliférant largement semblent être la cause de la perte massive d'os dans cette maladie.

PROBLÈMES

Il existe une liste de facteurs utiles pour distinguer la maladie de Gorham des autres affections destructives de l'os:
Parmi ceux-ci, un échantillon de biopsie indiquant la présence de tissu lymphatique (réaction positive au D2-40 en immunohistochimie).

L'absence d'atypie cellulaire.

Peu ou pas de réponse ostéoblastique ou de calcification dystrophie.

Une résorption osseuse locale progressive.

Une lésion non expansive et non ulcérative.

Un profil radiographique ostéolytique.

L'absence de cause infectieuse, immunologique, néoplastique, métabolique ou héréditaire.
Le diagnostic est habituellement rendu sur la base d'un passif caractéristique d’ostéolyse et d'un échec à une guérison

osseuse, en conjonction avec des résultats histologiques de fibroses de la moelle et de vascularité en augmentation. L'affection osseuse est largement attribuée à un processus endothélial lymphatique à foyer simple, par lequel l'os est progressivement détruit et résorbé. L'évolution attendue des événements après une fracture sur un os touché par la maladie de Gorham et l'échec de la guérison suivie par une réabsorption progressive de l'os autour du site de la fracture. Il a été observé que la progression de la maladie cessait sans traitement dans beaucoup de cas, mais la régénération de l'os détruit n'est pas attendue. L'évolution autolimitée correspond bien avec deux phases d'évolution des lésions histopathologiques avec une prolifération de type néoplastique des cellules lymphatiques endothéliales correspondant à la destruction

rapide et massive de l'os, et une différenciation plus tardive des cellules dans les structures vasculaires matures, mais aussi avec une résorption accélérée de l'os qui est compensée partiellement par une activité d'apposition.

Les critères établissant ce qui relève et ce qui ne relève pas de la maladie de Gorham ne sont pas parfaitement déterminés. Le groupe qui est le plus facilement identifiable est celui des ostéolyses multicentriques dont la grande majorité affecte en premier lieu les mains et les pieds, l'acro-ostéolyse. Un sous-ensemble clairement héréditaire a été décrit et deux syndromes sont reconnus. Cependant, un autre groupe de patients souffrant d'ostéolyse multicentriques présentent une néphropathie associée

SOLUTIONS

Une relecture rapide des écrits sur ce sujet mène à la conclusion qu'il n'y a pas de consensus sur le traitement le plus efficace.

Hormis les traitements orthopédiques standards pour les fractures, les non unions et les difformités, le traitement médical contre la maladie de Gorham se classe en trois groupes:

1. L'intervention chirurgicale a été suggérée comme la meilleure méthode lorsqu'elle est faisable et nécessite une résection de l'os atteint, avec ou sans prothèse de remplacement ou greffes osseuses.

2. Médication anti-ostéoclastique (biphosphonates) et interféron. L'action en synergie de l'acide zolédronique et de l'interféron est une thérapie antiangiogenèse qui donne à l'heure actuelle les meilleurs résultats.

3. La radiothérapie : La radiothérapie agit en accélérant la sclérose d'un des vaisseaux sanguins proliférant et évite la reformation de ces vaisseaux. Bien que l'utilisation de doses complètes entre 30 et 45 Gy ait été décrite comme efficace, certains auteurs ont obtenu d'excellents résultats en utilisant une dose complète de 15 Gy, dans un cas qui concernait l’extrémité supérieure. D'autres relatent un soulagement rapide des symptômes et une prévention d'une destruction osseuse plus avancée, pendant une période postérieure de six ans, avec une dose complète de 3000 rads. La reformation d'os après une thérapie par radiation est inhabituelle mais a été relatée dans certains cas. Il y a un risque important de développement de sarcome à long terme chez l'enfant.
Bien sûr, l'utilité de tous ces traitements dépend également de la sévérité de la maladie (par exemple, la chirurgie ne serait pas praticable chez des patients avec une atteinte vertébrale généralisée), et de l'urgence que représente l’état du patient.

Le pronostic va d'une légère infirmité jusqu'à la mort lors d'atteintes de structures vitales du squelette. On observe que moins de 15 % des patients meurent à cause de cette maladie. Une infirmité importante peut découler d'une atteinte au pelvis, au thorax, et à la colonne cervicale.
Les complications neurologiques font augmenter la mortalité de 33,3 %. Cependant, la maladie reste généralement localisée dans une région du squelette et, à terme, prend fin de manière spontanée.

Des études sur les mécanismes génétiques commencent tout juste. Un récepteur de facteur de croissance endothéliale vasculaire (VEGFr3) spécifique au système lymphatique vient d'être identifié.

Trois gènes associés au lymphœdème (gonflement général dû à une anormalité lymphatique) ont été identifiés. Des modèles animaux simulant le lymphœdème sont actuellement étudiés. Il est possible que la pathogenèse de la lymphangiomatose et celle de la maladie de Gorham soient différentes ; les malformations lymphatiques qui apparaissent pendant la petite enfance peuvent venir de séquestrations aberrantes des vaisseaux lymphatiques, tandis que la prolifération acquise du petit système lymphatique, observée dans la maladie de Gorham, peut être provoquée par des facteurs de croissance lymphangiogéniques. IL-6, en particulier, semblait être un médiateur de l'ostéolyse massive chez les patients atteints du syndrome de Gorham-Stout.

Nous insistons sur le besoin d'adapter la thérapie aussi bien à la présence d'objectifs thérapeutiques qu’aux complications que ces thérapies peuvent provoquer chez chaque patient précis.


1. Tout enfant ou adulte atteint d'une ostéolyse progressive soudaine doit être considéré comme un patient potentiellement atteint de la maladie de Gorham.

2. Nous encourageons les patients et les médecins à contacter, dès qu'il existe un soupçon de diagnostic, les centres et leurs équipes multidisciplinaires impliquées dans le traitement de la maladie avec une expérience importante et des protocoles actifs.

3. Après analyse de la présentation clinique, des résultats en images et des spécimens d'histologie disponibles, on peut les classer dans un des cinq groupes suivants en considérant les caractéristiques de l'os et l'atteinte des tissus mous:
> Ostéolyse à foyer simple sans anomalie lymphatique des tissus mous (perceptible sur un IRM).

> Ostéolyse à foyers multiples sans anomalie lymphatique des tissus mous.

> Ostéolyse à foyer simple avec anomalie lymphatique des tissus mous.

> Ostéolyse à foyers multiples avec anomalie lymphatique des tissus mous.

> Ostéolyse lymphatique dans un contexte de tumeurs ou de syndromes vasculaires.
En résumé, quelle attitude doit-on tenir en ce qui concerne le traitement de la maladie de Gorham ? Réponse : il n'y a pas de réponse universelle. Chaque enfant atteint d'une ostéolyse lymphatique est unique et chaque décision de traitement doit être prise individuellement.

Dr Juan Carlos López-Gutiérrez
Centre des anomalies vasculaires
Hôpital pédiatrique de La Paz
Madrid, España